一日人間ドック・専門ドック申込フォーム

下記の個人情報の取り扱いについての注意事項を必ずご確認いただき、
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個人情報の取り扱いについて(同意書)

登録いただいたあなたの氏名・性別・生年月日等の個人情報は、公益財団法人岩手県予防医学協会の個人情報保護基本規程に準じて適正に管理し、個人情報の漏えい防止に努めますので、個人情報のご提供・利用について同意願います。

1.個人情報の利用目的

(1)各種健康診断・検査等における個人情報

  • 1)
    市町村、事業所、健康保険組合、所属団体等からの受託業務
    1.
    受診の予約・資材等の配付
    2.
    健康状態把握のための診察・検査の実施
    (検査データに異常値がある場合等でご契約の定めのない検査・分析を行い、
     その結果が健康診断結果票等に記載されることがあります。)
    3.
    健康診断・検査結果の報告、二次検査・精密検査等の対象者抽出と報告
    4.
    健康診断・検査結果に対する料金の請求
    5.
    健康相談・指導・面談を行う際の基礎資料
    6.
    健康診断・検査の精度管理や学術的検討のための関係機関との連携
    7.
    個人情報を最新かつ正確に保持するため、所属団体等との連携
  • 2)
    労災保険制度による労災二次健康診断等給付対象者の抽出
  • 3)
    健康診断の結果、精密検査を必要とする場合のご案内
    精密検査を受けられますと、その医療機関から協会に診断結果や臨床経過の報告をいただく場合があります。 また、場合によっては協会からお客様ご本人に精密検査受診の確認、および受診勧奨の案内をおこなうことがあります。 いずれも健康診断の精度向上、および事後指導の充実を目的とした『追跡調査』であり、お客様ご本人の個人情報は一切公表いたしません。
  • 4)
    健康診断サービス向上のための情報提供
    1.
    市町村、事業所、健康保険組合、所属団体等の医師(産業医)・保健師・衛生担当者からの照会
    2.
    紹介先の医療機関等からの照会
    3.
    外部の専門医等の意見・助言を求める場合
    4.
    健康情報の提供
  • 5)
    一部の検査等の外部医療機関や検査機関等への委託
    個人情報をこれらの機関に知らせる場合は、個人情報の漏えい等が起こらないように委託先の選定や委託管理を徹底いたします。
  • 6)
    法に定められた届出や統計等の提出
    国の機関・地方公共団体からの依頼、監査・医療訴訟等への協力、協会の関連団体への統計等の報告
  • 7)
    公衆衛生学的観点から、公共の利益に資する学術研究や教育教材の作成に利用する場合は、 個人情報を匿名化するか、又は合計等値の報告とし、個人が識別されないようにいたします。
  • 8)
    市町村、事業所、健康保険組合、所属団体等からの助成を受けて実施する事業における当該団体からの照会
    ご本人の同意が得られている範囲内でおこないます。

(2)役員及び職員等の個人情報

1)
役職員及び職員等の管理、社会保険管理、賃金管理等
2)
経営管理・内部管理等
3)
職員の選考・採用
4)
役員の委嘱

2.健康診断・検査結果等の個人情報の保存

健康診断・検査結果等の個人情報は、法律で定められた期間、保存することが義務付けられています。保存義務の有無・期間・廃棄処分方法については、市町村・事業所・健康保険組合・所属団体ごと、適用される法律ごとに異なります。詳しくは、健康診断実施担当者様か、協会の問合せ窓口にご照会ください。

3.個人情報を委託・提供する場合の取り扱い

協会は、個人情報保護マネジメントシステムを遵守し、協会が取り扱う健康診断における個人情報は、ご本人以外には原則提供いたしません。また、個人情報は目的以外には利用いたしません。

(1)
健診事業、健康増進事業及び研究調査事業等及び協会人事管理業務において、適切に個人情報を保護できる業務委託先(秘密保持契約を締結済み)に個人情報を委託・提供する場合がございます。
(2)
個人情報を他に提供する場合、および目的以外に利用する場合は、法令に定めがある場合を除き、あらかじめご本人の同意を得ることといたします。

4.個人情報の提供の任意性

協会に個人情報をご提供いただく(HPお問合せの入力含む)のはあくまで任意ですが、個人情報をご提供いただけない場合、協会のサービスの全部または一部がご利用になれない場合があります。

5.本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得

クッキー(Cookie)を用いるなどして、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。

6.開示対象個人情報の開示・訂正・削除等(以下開示等という。)

健康診断データの開示・訂正、削除等についてのご質問・ご相談は協会の下記窓口までお問合せください。

(1)
お客様本人より、ご自身の個人情報につき開示等のお申し出があった場合、原則5営業日内に対応いたします。
協会が保有する開示対象個人情報は、上記1.2.に示す個人情報が該当します。
協会が団体から委託された個人情報は、委託団体の許可なく開示等はできません。

7.開示等の求めに応じる手続き

(1)
協会へのご請求等は協会様式又は各自の様式とします。ご本人の氏名、住所、連絡先電話番号又はメールアドレス及び開示等の請求内容を書面にてご提出ください。
(2)
ご本人又は代理人であることの確認の方法
ご本人:ご本人のみが知りえる情報にてご本人であることを確認させていただきます。
代理人:委任状等そのことを証明する文書を添付してください。
(3)
開示等の求めのお申し出先
下記、協会苦情相談窓口担当者とさせていただきます。
(4)
手数料について
手数料は協会規定によります。

8.個人情報に関するお問合せ先
 (個人情報に関するご相談、お問合せ、苦情の窓口)

公益財団法人 岩手県予防医学協会
個人情報に関する担当窓口(総務課長)

  • TEL:019-638-7185(代)
  • FAX:019-637-1239
  • E-mail:info@aogiri.org

以上の項目を確認し、同意される方は「同意する」ボタンをクリックしてください。