岩手県予防医学協会

健康診断申込フォーム

Periodic health checkup

健康診断メニュー

このフォームはお申込を確定するものではございません。
後ほど、メールあるいはお電話にてご連絡いたします。

*は入力必須項目です。

区分*	法人　　個人

事業所名
お名前* （ご担当者、またはお受けになる方）	姓名
フリガナ*	セイメイ
生年月日*	年月日
ご住所・ご連絡先*	〒

	電話番号（半角英数字） ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい
加入健康保険組合*	国民健康保険組合全国健康保険協会(協会けんぽ) その他健康保険組合
メールアドレス*	（半角英数字）

ご希望・ご検討されている健診にチェックまたは人数をご入力下さい（複数選択可）

ご希望・ご検討されている健診・検査にチェックして下さい（複数選択可）。

ご希望の受診地、日程をご記入下さい。

巡回健診は50名以上という条件がございますが、協会からの提案によって受診可能な場合もございます。まずはお問い合わせ下さい。

受診地*	Big Waffle(盛岡)　　県南センター(金ケ崎)　　巡回
日程*	第1希望第2希望本日より2週間先の日付をお願いいたします

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

※このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。