人間ドック（県南センター・金ケ崎）申込フォーム｜よぼういがく協会 - 岩手県内の健康診断、人間ドックを行っています。

人間ドック（県南センター・金ケ崎）
申込フォーム

このフォームはお申込を確定するものではございません。
後ほど、メールあるいはお電話にてご連絡いたします。

*は入力必須項目です。

お名前* （ご担当者、またはお受けになる方）	姓名
フリガナ*	セイメイ
生年月日*	年　月　日
性別*	男性　　女性
ご住所・ご連絡先*	〒

	電話番号 -- （半角英数字） ※日中ご連絡がつくお電話番号をご入力下さい
加入健康保険組合	国民健康保険組合全国健康保険協会(協会けんぽ) その他健康保険組合／共済組合（全国土木建築、医師国民、市町村職員など）
補助金利用	ありなしわからない（国民健康保険組合を選択した場合お答えください。）
受診者数	1人 2人 3人以上名代表者のみご登録下さい。
メールアドレス*	（半角英数字）

人間ドックは、岩手県厚生農業協同組合連合会（厚生連）との共同事業です。加入組合によって窓口が厚生連となることがあります。

一日人間ドック

その他
１．健保連人間ドック指定項目
２．１以外（加入健保組合等の指定項目など）

月日	第1希望第2希望本日より2週間先の日付をお願いいたします

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

※このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。