岩手県予防医学協会

精密検査外来

Precision inspection outpatient

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事業所名	所属
お名前* （ご担当者、またはお受けになる方）	姓名
フリガナ*	セイメイ
生年月日*	年　月　日
ご住所・ご連絡先*	〒

	電話番号（半角英数字） ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい
加入健康保険組合*	国民健康保険組合全国健康保険協会(協会けんぽ) その他健康保険組合
メールアドレス*	（半角英数字）

要精密検査となった項目*	①胸部X線検査、胸部CT検査、呼吸機能検査 ②胃部X線検査、便潜血検査 ③心電図検査、心臓・頸部エコー検査 ④その他（備考欄に詳細をご記入ください）

ご希望の日程をご記入下さい。なお、県南センターは呼吸器内科のみとなっております。

受診地*	ふわり(盛岡)　　県南センター(金ケ崎)
日程*	第1希望第2希望本日より2週間先の日付をお願いいたします

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