岩手県予防医学協会

  • Big Waffle(盛岡・代表)019-638-7185
  • 県南センター(金ケ崎)0197-44-5711

人間ドック(県南センター・金ケ崎)
申込フォーム

Comprehensive medical examination

×

人間ドック メニュー

人間ドック(県南センター・金ケ崎)お申込みフォーム

人間ドック(県南センター・金ケ崎)
お申込みフォーム

このフォームはお申込を確定するものではございません。
後ほど、メールあるいはお電話にてご連絡いたします。

*は入力必須項目です。

お客様情報

お名前* (ご担当者、またはお受けになる方)    
フリガナ*    
生年月日* 年 月 
性別*     
ご住所・ご連絡先*
電話番号 -- (半角英数字)
※日中ご連絡がつくお電話番号をご入力下さい
加入健康保険組合  
 
  健康保険組合/共済組合
(全国土木建築、医師国民、市町村職員など)
補助金利用  
 
  (国民健康保険組合を選択した場合お答えください。)
受診者数  
 
  名 代表者のみご登録下さい。
メールアドレス*  (半角英数字)

人間ドックは、岩手県厚生農業協同組合連合会(厚生連)との共同事業です。加入組合によって窓口が厚生連となることがあります。

健診コース

一日人間ドック
その他
  1.健保連人間ドック指定項目
  2.1以外(加入健保組合等の指定項目など)

オプション検査

●画像検査

 
 
 
 
 

 

●腫瘍マーカー検査

 
 
 

●レディース検査

 
 (子宮頸がん検査を受診の方に限ります。)
 

 

●その他のオプション検査

 
 
 
 
 

受診希望日

月日  
 
本日より2週間先の日付をお願いいたします

その他ご質問・お問い合わせ内容等

個人情報保護方針に同意する

 

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

※このサイトはreCAPTCHAによって保護されており、Googleのプライバシーポリシーと利用規約が適用されます。

人間ドックお申込みフォームはこちら

上に戻る