健康診断申込フォーム

健康診断申込（法人の方）

こちらは企業の代表者・総務人事等の方による複数人のお申込み用フォームです。
1名様、個人でのお申込みは「個人」フォームからお願いいたします。

このフォームはお申込みを確定するものではございません。

後ほど、メールあるいはお電話にてご連絡いたします。

*は入力必須項目です。

ご住所
受診地　*
事業所名
お名前漢字　　*	[姓] [名] （全角で入力してください）
お名前カナ　　*	[姓] [名] （全角で入力してください）
郵便番号　　*	（7桁の半角数字で入力してください。例：999-9999）
都道府県　　*
住所(郡市区)　　*	（郡、市、区を入力してください）
住所２(それ以降)　　*	（町名、番地を入力してください）
住所３(マンション名等)	（マンション・ビル名等あれば記入してください）
連絡先電話番号　　*	（半角数字で入力してください。例：03-0000-0000） ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい
加入健康保険組合　*	国民健康保険組合全国健康保険協会(協会けんぽ)その他
加入健康保険組合(その他)	健康保険組合上記でその他に回答した方のみ記入
メールアドレス　　*	（半角 @を含むアドレスを入力してください）
メールアドレス(確認入力)　　*	（メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)

ご希望・ご検討されている健診にチェックまたは人数をご入力下さい（複数選択可）

受診予定数　*	名
ご希望・ご検討されている健診	雇入時健康診断定期健康診断特定業務従事者の健康診断生活習慣病健診協会けんぽの生活習慣病予防健診健康保険組合指定の健康診断特殊健康診断特定健康診査
人数：雇入時健康診断	名
人数：定期健康診断	名
人数：特定業務従事者の健康診断	名
人数：生活習慣病健診	名
人数：協会けんぽの生活習慣病予防健診	名
人数：健康保険組合指定の健康診断	名
人数：特殊健康診断	名
人数：特定健康診査	名
▼その他の検査項目
ご希望・ご検討されている健診（その他）	胃部X線検査大腸がん検査腹部超音波検査乳がん検査子宮がん検査
人数：胃部X線検査	名
人数：大腸がん検査	名
人数：腹部超音波検査	名
人数：乳がん検査	名
人数：子宮がん検査	名
その他

ご希望の日程をご記入下さい。

巡回集合健診を実施しています。日程はこちらからご参照ください。ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。

あと個の項目があります

[確認画面へ]を押してください。