健康診断申込フォーム（個人の方） | よぼういがく協会 - 岩手県内の健康診断、人間ドックを行っています。

健康診断申込（個人の方）

こちらは1名様、個人での健康診断（企業・健保からの指定健診を含む）のお申込みフォームです。
会社等、複数人でのお申込みは「法人」フォームからお願いいたします。

このフォームはお申込みを確定するものではございません。

後ほど、メールあるいはお電話にてご連絡いたします。

*は入力必須項目です。

ご住所
受診地　*
お名前漢字　　*	[姓] [名] （全角で入力してください）
お名前カナ　　*	[姓] [名] （全角で入力してください）
生年月日　　*	年月日
性別　　*	男性女性
郵便番号　　*	（7桁の半角数字で入力してください。例：999-9999）
都道府県　　*
住所(郡市区)　　*	（郡、市、区を入力してください）
住所２(それ以降)　　*	（町名、番地を入力してください）
住所３(マンション名等)	（マンション・ビル名等あれば記入してください）
連絡先電話番号　　*	（半角数字で入力してください。例：03-0000-0000） ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい
加入健康保険組合　*	国民健康保険組合全国健康保険協会(協会けんぽ)その他
加入健康保険組合(その他)	健康保険組合上記でその他に回答した方のみ記入
メールアドレス　　*	（半角 @を含むアドレスを入力してください）
メールアドレス(確認入力)　　*	（メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)

ご希望・ご検討されている健診にチェックまたは人数をご入力下さい（複数選択可）

ご希望・ご検討されている健診	雇入時健康診断定期健康診断特定業務従事者の健康診断生活習慣病健診協会けんぽの生活習慣病予防健診健康保険組合指定の健康診断特殊健康診断特定健康診査その他健診・検査
レディース検査（女性のみ）	子宮頸がん検査 HPV検査（子宮頸がん検査を受診の方に限ります。）乳房X線検査（1方向）乳房X線検査（2方向）乳房超音波検査
アミノインデックス	男性 AICS [5種] 女性 AICS [6種]
ロックスインデックス	ロックスインデックス検査
腫瘍マーカー検査	AFP（主に肝臓がん） CEA（主に消化器系（胃・大腸）がん） CA19-9（主に膵臓がん、胆道がん） CA125（主に卵巣がん、子宮がん）前立腺特異抗原（PSA）検査
その他のオプション検査	【胃】ペプシノゲン検査【胃】ヘリコバクター・ピロリ抗体検査【肺】胸部低線量CT検査【肺】喀痰細胞診検査【骨】踵骨超音波検査（骨強度）【甲】甲状腺機能（TSH・FT4）

ご希望の受診地、日程をご記入下さい。

巡回集合健診を実施しています。日程はこちらからご参照ください。ご不明な点はお気軽にお問い合わせください。

あと個の項目があります

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