こちらはアーカイブ配信のお申込みフォームです。

メールアドレス　　*	（半角 @を含むアドレスを入力してください）
メールアドレス(確認入力)　　*	（メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)
氏名漢字　　*	[姓] [名] （全角で入力してください）
氏名カナ　　*	[姓] [名] （全角で入力してください）
連絡先電話番号	（半角数字で入力してください。 例：03-0000-0000）
団体名　*	所属なしの方は「所属なし」とご入力ください。
職種　*	教員（養護教諭）教員（一般）保健師看護師管理栄養士心理士会社員・団体職員（人事・労務）会社員・団体職員（一般）専業主婦・主夫学生その他
当勉強会をどのように知りましたか？　*	案内文書ホームページ健康いわて新聞インスタグラム同僚・友人・知人からその他
アーカイブ配信を視聴する人数について　*	名 申込者のみ視聴の場合は「1」を、複数人で視聴する際は、延べ視聴人数をご入力ください。

健康診断等受診に伴う個人情報の取扱いについて に同意する