岩手県よぼういがく協会

Big Waffle(盛岡)での健康診断・人間ドック
0570-00-7185
Big Waffle(盛岡・代表)
019-638-7185
県南センター(金ケ崎)
0197-44-5711

精密検査外来申込

精密検査外来申込フォーム

このフォームはお申込を確定するものではございません。
後ほど、メールあるいはお電話にてご連絡いたします。
なお、県南センターは呼吸器内科のみとなっております。

*は入力必須項目です。

お客様情報

受診地 *
事業所名
所属
お名前漢字  * [姓]

[名]

(全角で入力してください)
お名前カナ  * [姓]

[名]

(全角で入力してください)
生年月日  *
ご住所
郵便番号  *
(7桁の半角数字で入力してください。 例:999-9999)

都道府県  *
住所(郡市区)  *
(郡、市、区を入力してください)
住所2(それ以降)  *
(町名、番地を入力してください)
住所3(マンション名等)
(マンション・ビル名等あれば記入してください)
連絡先電話番号  *
(半角数字で入力してください。 例:03-0000-0000)
※日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい
加入健康保険組合 *
その他
健康保険組合

上記でその他に回答した方のみ記入
メールアドレス  *

(半角 @を含むアドレスを入力してください)

メールアドレス(確認入力)  *

(メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)

健診の内容

要精密検査となった項目 *

日程の希望

本日より2週間先の日程をご記入ください。お近くの日程をご希望の方は、お電話にてご連絡ください。

日程(第1希望) *
日程(第2希望)
備考欄

個人情報保護方針に同意する

あと個の項目があります
[確認画面へ]を押してください。

上に戻る