健康診断申込（個人・Big Waffle・盛岡）

健康診断申込（個人・Big Waffle)

本フォームによるお申込みは「仮予約」です。後ほど担当者より、メールまたはお電話にてご連絡いたします。
結果の送付は受診後、4～5週間程度かかります。
指定用紙への転記は承っておりません。あらかじめご了承ください。

協会けんぽ・習慣病健診：1月以降

定期・雇入れ・特定業務：11月以降（午後）

※2026/10/8現在

健康診断の補助や報告のため、保険証情報は必須となっております。
資格確認書の方は、記載事項をご入力ください。
マイナ保険証の方はマイナポータルへのログイン後に確認できます。ログイン方法はデジタル庁のページをご覧ください。

ご住所
お名前漢字　　*	[姓] [名] （全角で入力してください）
お名前カナ　　*	[姓] [名] （全角で入力してください）
性別　　*	男性女性
生年月日　　*	年月日
郵便番号　　*	（7桁の半角数字で入力してください。例：999-9999）
都道府県　　*
住所(市区町村)　　*	（市区町村を入力してください）
住所２(それ以降)　　*	（町名、番地を入力してください）
住所３(マンション名等)	（マンション・ビル名等あれば記入してください）
連絡先電話番号　　*	（半角数字で入力してください。例：03-0000-0000） ※日中ご連絡がつく電話番号をご入力下さい
メールアドレス　　*	（半角 @を含むアドレスを入力してください）
メールアドレス(確認入力)　　*	（メールアドレス確認のため再度入力をお願いします)
連絡先の希望　*	電話メールどちらでも良い電話は0570-00-7185から9時～17時にお掛けいたします。
事業所名	会社の健康診断として受診される方は、こちらもご入力ください。

ご希望の健康診断にチェックをご入力ください。（複数選択可）

基本コース	雇入時健康診断定期健康診断特定業務従事者の健康診断生活習慣病健診協会けんぽの生活習慣病予防健診健康保険組合指定の健康診断特殊健康診断特定健康診査その他健診・検査
レディース検査（女性のみ）	子宮頸がん検査 HPV検査（子宮頸がん検査を受診の方に限ります。）乳房X線検査（1方向）乳房X線検査（2方向）乳房超音波検査
各種検査・オプション検査	胸部X線検査(肺がん検診) 喀痰細胞診検査胃部X線検査ペプシノゲン検査ヘリコバクター・ピロリ抗体検査便潜血検査（2日法）踵骨超音波検査（骨強度）腹部超音波検査(肝・胆・腎) 腹部超音波検査(肝・胆・腎・膵・脾) 呼吸機能検査(COPD判定なし) 呼吸機能検査(COPD判定あり) HbA1c HBs抗原・抗体・HCV 眼底検査(片眼) 眼底検査(両眼) 眼圧検査脳ＭＲＩ検査（MRI・MRA）胸部低線量CT検査 AFP(腫瘍マーカー検査) CEA(腫瘍マーカー検査) CA19-9(腫瘍マーカー検査) CA125(腫瘍マーカー検査) 前立腺特異抗原(PSA)検査甲状腺機能検査アミノインデックス男性アミノインデックス女性ロックスインデックス推定塩分摂取量測定腸内フローラ検査

ご希望の日程をご記入下さい。

日程（第1希望）　*	本日より3週間先の日付をお願いいたします
日程（第2希望）　*	本日より3週間先の日付をお願いいたします

その他ご質問・お問合せなどございましたらご入力ください。

その他ご質問・お問合せ

あと個の項目があります

[確認画面へ]を押してください。