岩手県よぼういがく協会

Big Waffle(盛岡)での健康診断・人間ドック
0570-00-7185
Big Waffle(盛岡・代表)
019-638-7185
県南センター(金ケ崎)
0197-44-5711

健康診断申込(個人・県南センター)

健康診断申込フォーム

こちらは県南センター(金ケ崎)の仮予約フォームです。

【必ずご確認ください】
本フォームによるお申込みは「仮予約」です。 後ほど担当者より、メールまたはお電話にてご連絡いたします。
健診は完全予約制です。日程は最短で3週間後、繁忙期はさらに日数をいただく場合がございます。
結果の送付は受診後、4~5週間程度かかります。
指定用紙への転記は承っておりません。あらかじめご了承ください。

*は入力必須項目です。

保険証情報

健康診断の補助や報告のため、保険証情報は必須となっております。
資格確認書の方は、記載事項をご入力ください。
マイナ保険証の方はマイナポータルへのログイン後に確認できます。ログイン方法はデジタル庁のページをご覧ください。

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連絡先の希望 *
電話は0197-44-(5490,5491,5713,5714)から9時~17時にお掛けいたします。
事業所名

会社の健康診断として受診される方は、こちらもご入力ください。

健診の内容

ご希望の健康診断にチェックをご入力ください。(複数選択可)

基本コース
レディース検査(女性のみ)
各種検査・オプション検査

日程の希望

ご希望の日程をご記入下さい。

日程(第1希望) *

本日より3週間先の日付をお願いいたします
日程(第2希望) *

本日より3週間先の日付をお願いいたします

その他ご質問・お問合せなどございましたらご入力ください。

その他ご質問・お問合せ

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